DBT-SUD

Chodzenie po linie nad przepaścią z siatką asekuracyjną natychmiastowego powrotu

Utrzymanie abstynencji w obliczu skrajnego bólu emocjonalnego przypomina przejście po cienkiej stalowej linie rozpiętej nad przepaścią. Idąc po linie, nie możesz myśleć: "a, zrobię sobie mały krok w bok i spadnę tylko do połowy" — musisz być w 100% skoncentrowany na utrzymaniu równowagi w tym ułamku sekundy (radykalna abstynencja). Umysł Uzależniony szepcze: "jesteś już tak zmęczony, skocz, na dole jest miękko". Umysł Czysty wie, że na dole są ostre skały. Jeśli jednak nagły podmuch wiatru zepchnie cię z liny (wpadka), nie lecisz w otchłań śmierci: tuż pod liną rozpięta jest mocna siatka dialektyczna. Zamiast leżeć w siatce i rozpaczać, natychmiast łapiesz się drabinki, wchodzisz z powrotem na linę i idziesz dalej naprzód.

Co ta metafora tłumaczy?

Krok po cienkiej linie: Radykalna abstynencja tu i teraz — Bezwzględne commitment do trzeźwości w bieżącej chwili.
Szept o zeskoczeniu w przepaść: Umysł Uzależniony (Addict Mind) — Racjonalizowanie chęci sięgnięcia po substancję w celu znieczulenia cierpienia.
Siatka asekuracyjna tuż pod liną: Procedura natychmiastowej redukcji szkód — Zatrzymanie ciągu po pojedynczej wpadce bez wpadania w spiralę wstydu.
Wspinaczka po drabince na linę: Analiza łańcuchowa nawrotu — Wyciągnięcie wniosków z wyzwalacza i natychmiastowe wznowienie trzeźwości.

Gdzie używa się jej w terapii?

Monografia kliniczna
Metafora koncepcyjna
Psychoterapia.no

Błędne interpretacje i kiedy to NIE pomaga

Ta metafora może być MNIEJ pomocna:

Siatka asekuracyjna służy do ratowania życia, a nie do beztroskiego skakania na nią w każdy weekend.
Nie stosować jako dosłownej oceny zachowania pacjenta.
W stanie ostrej dysregulacji afektywnej pierwszeństwo mają techniki behawioralne TIPP/STOP, a nie analiza metafory.

dla dociekliwych

Warstwa Naukowa: DBT w Zaburzeniach Używania Substancji (DBT-SUD)

Spis treści

Kryteria taksonomiczne, populacja docelowa i struktura

Typ interwencji: Protokół zintegrowany dla podwójnej diagnozy (Zmanualizowana adaptacja kliniczna (Linehan & Dimeff, 2008).).

Populacja docelowa i wskazania: Osoby z BPD i jednoczesnym ciężkim uzależnieniem od substancji psychoaktywnych (alkohol, opioidy, stymulanty).

Relacja do standardowej DBT i zakres adaptacji: Modyfikacja standardowej DBT wprowadzająca pojęcie Dialektycznej Abstynencji, Czystego Umysłu (Clear Mind) oraz strategie wypalania mostów i budowania nowych sieci wsparcia. Monitorowanie moczu, dialectical abstinence (100% zaangażowania w abstynencję + natychmiastowa redukcja szkód po wpadce), strategie przywiązania zapobiegające przerwaniu terapii.

Kryteria wierności modelowej: Dialektyczna abstynencja zakłada 100% zaangażowania w trzeźwość w danej chwili, a w razie zażycia (lapse) natychmiastowe przejście do procedury redukcji szkód bez wpadania w ciąg i spiralę wstydu.

Synteza dowodów empirycznych (EBM / GRADE) i ograniczenia

Poziom dojrzałości dowodowej: Pojedyncze małe RCT. Ocena pewności: Niska pewność dowodowa (małe próby N=28 i N=23, ryzyko stronniczości).

Wyniki badań z grupą kontrolną i metaanaliz: Dwa małe badania RCT Linehan: w 1999 r. (N=28) u kobiet uzależnionych od narkotyków z BPD wykazano istotne zmniejszenie używania substancji i wyższą retencję w DBT (64% vs 27% TAU). Jednak w drugim RCT z 2002 r. (N=23) u kobiet uzależnionych od opioidów leczonych metadonem, DBT nie wykazała przewagi w abstynencji nad aktywnym komparatorem (CVT+12S), choć utrzymała stabilną retencję (64% vs 100% CVT+12S). Z tego względu dowody nie uzasadniają wniosku o bezwzględnej wyższości nad innymi aktywnymi terapiami uzależnień.

Wielkość próby i uwagi metodologiczne: RCT Linehan (1999): N = 28; RCT Linehan (2002): N = 23

Polski kontekst kliniczny i wdrożeniowy

Wdrożenie kliniczne i piśmiennictwo w Polsce: Krajowe Centrum Przeciwdziałania Uzależnieniom (KCPU) w materiałach szkoleniowych uwzględnia techniki DBT w kontekście uzależnień behawioralnych i podwójnej diagnozy, brak jednak polskich wieloośrodkowych badań RCT nad tym protokołem.

Bibliografia

1. Linehan, M. M., Schmidt, H., Dimeff, L. A., Craft, J. C., Kanter, J., Comtois, K. A. (1999). Dialectical behavior therapy for patients with borderline personality disorder and drug-dependence. American Journal on Addictions, 8(4), 279–292.. Referencja w bibliografii doi:10.1080/105504999305686
2. Linehan, M. M., Dimeff, L. A., Reynolds, S. K., Comtois, K. A., Welch, S. S., Heagerty, P., Kivlahan, D. R. (2002). Dialectical behavior therapy versus comprehensive validation therapy plus 12-step for the treatment of opioid dependent women with borderline personality disorder. Drug and Alcohol Dependence, 67(1), 13–26.. Rekord w bibliografii doi:10.1016/s0376-8716(02)00011-x
3. van den Bosch, L. M. C., Verheul, R., Schippers, G. M., van den Brink, W. (2005). Dialectical behavior therapy of borderline patients with and without substance use problems: Implementation and long-term effects. Addictive Behaviors, 30(5), 937–949.. Referencja w bibliografii doi:10.1016/j.addbeh.2004.09.002